Advogado Especialista em Plano de Saúde

Quando a negativa do plano de saúde é abusiva?

A operadora tem o direito de analisar o pedido, mas não de substituir o médico. Se há prescrição fundamentada do profissional que acompanha o paciente, negar o procedimento apenas porque ele não consta expressamente no rol da ANS, ou porque a operadora prefere outra técnica, é conduta que os tribunais costumam considerar abusiva.

Também são frequentemente abusivas: a negativa de medicamento de uso domiciliar ligado a tratamento oncológico, a exigência de carência em situação de urgência ou emergência, a alegação genérica de doença preexistente sem exame admissional e o corte de tratamento já em andamento.

Por lei, a operadora deve informar a negativa por escrito e de forma fundamentada quando o consumidor solicita. Esse documento é a peça central do processo — guarde o protocolo, o e-mail ou o número do atendimento.

Prazos máximos de atendimento e o que fazer se forem descumpridos

A ANS fixa prazos de garantia de atendimento. Descumpridos, cabe reclamação e, em caso de risco, ação judicial com pedido de liminar:

O que fazer imediatamente após a negativa

1. 1Peça a negativa por escritoLigue para a operadora, registre o protocolo e solicite a justificativa formal da recusa.
2. 2Guarde a prescrição médicaO relatório deve indicar diagnóstico, CID, tratamento indicado, urgência e o motivo de não haver alternativa.
3. 3Reúna o contrato e os comprovantesCópia do contrato ou carteirinha, comprovantes de pagamento das mensalidades e recibos de despesas já pagas.
4. 4Registre reclamação na ANSO protocolo da ANS reforça a prova de que a operadora foi formalmente instada a cumprir a cobertura.
5. 5Acione o escritório com urgênciaCom a documentação em mãos, o pedido de liminar pode ser protocolado no mesmo dia — em urgências, decisões saem em 24 a 72 horas.

O que é possível pedir na ação

• Obrigação de cobrir o tratamento: com multa diária em caso de descumprimento da decisão judicial.
• Reembolso integral: de exames, cirurgias, medicamentos e internações pagos pelo paciente por causa da negativa.
• Dano moral: reconhecido especialmente quando a recusa ocorre em situação de urgência ou agrava o quadro clínico.
• Revisão de reajuste: quando o aumento é aplicado sem base contratual, por faixa etária indevida ou em percentual desproporcional.
• Restabelecimento do contrato: em cancelamentos unilaterais ou por atraso de poucos dias sem notificação prévia.